一宗骗保案掀开价格机密:白内障手术,为何这么贵

一宗骗保案掀开价格机密:白内障手术,为何这么贵

人工晶体植入手术被认为是治疗老年人白内障的最有效手段。(视觉中国/图)

(本文首发于2019年1月10日《南方周末》)

江南医院人工晶体的售价是倒着定出来的——先定出5300元/枚的销售价,扣减掉政府所限制的最高加价幅度(100元)之后,再制定出5200元/枚的虚假进货价。

2017年10月,同样因为“擅自提高”人工晶体价格,温州苍南人社局曾对一家民营医院作出扣款处罚,但被该医院告至法院。2018年10月,法院一审判决苍南人社局败诉,其对惠民医院作出的扣款决定无效。

作为治疗老年人白内障的常用医疗耗材,进口人工晶体在医院的利润空间有多大?发生在浙江温州永嘉县的一起民营医院“骗保案”揭开了个中秘密,高值医疗耗材的定价潜规则因此得以浮现,倒在潜规则下的涉案医生的未来命运也引人关注。

2016年11月,这家医院的9名股东因涉嫌抬高人工晶体进货价骗取医保基金被抓,并于2017年9月以诈骗罪罪名被起诉。根据温州医保管理办法规定,营利性医疗机构申请定点资格,应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策,办案机关认为该医院收费超出限价,构成诈骗医保。辩护律师则认为,这一条与2014年国家发改委文件中规定民营医院提供的医疗服务价格实行市场调节价冲突。

该案先后三次开庭,目前仍未判决。

转折或发生在被起诉近一年后,2018年8月,温州市人社局等部门联合发文,将这一条款中的“收费价格政策”修改为“支付和报销政策”。2个月后,温州苍南人社局在另一类似案件中被判败诉。

审计:177万“返利”出端倪

永嘉江南医院创办于2006年,原本是一家民营综合性医院,为当地儿科医生张永谦所独有。该医院于2010年成为医保定点单位,此后,到该医院看病的农民,可以通过城乡医保报销65%左右的住院费用,如使用进口医疗耗材,须扣除20%自费费用之后再按65%比例报销。

根据永嘉县人民检察院的起诉书,2015年8月,尹雄、张区、郑直、朱胜进、李国星、盛文、陈健、付小莹等8人出资成立悦目医疗投资有限公司,该公司通过重组或者合作的方式在多家医保定点医院开展眼科业务。

江南医院即是8人参与重组的医院。悦目公司成立一个月后,所有8名股东均入股江南医院,成立并重点发展该医院眼科。8人当中,除了尹雄是医疗器械经营商、付小莹是医院行政人员外,其余6人均为外地医院的医生,其中5人是眼科医生。

2016年8月下旬,在重组的江南医院运行近一年后,温州市审计局、永嘉县审计局的工作人员突然来到这里,开始查这家医院的医保账目。据医院副院长张永谦的妻子、江南医院妇产科医生陈少秋介绍,这在以前从来没有过。以前经常来查的是社保局,医院从来没有在医保上被查出过问题。陈少秋说,审计局查过之后,社保局又来过四五次,一度怀疑江南医院通过“挂床”、虚构项目等民营医院的常用方式来骗取医保,但她说这些都没有被查出过。“我们知道医保是生命线,从来都是规规矩矩的。”陈少秋说。

江南医院此次被查账的背景,是审计署依据审计法在全国范围内组织的一次针对医保基金使用的专项审计。在这次历时两个月的审计活动中,全国共发现923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式,骗取套取医疗保险基金2.07亿元。此外还有474家医疗机构违规加价销售药品和耗材5.37亿元。

江南医院账上一笔177万元的资金引起了审计人员的注意。该笔款项是由医院人工晶体供货商尹雄打给医院的,账上特别注明“返利”一词。审计人员对此产生疑问。继续查下去发现,尹雄既是江南医院的股东,也是医院的人工晶体供货商,其卖给医院的一款进口人工晶体,真实进价为1350元,但医院发票上的进货价高达5200元/枚(公安机关后查明真实进价为1666元/枚),医保也是按此发票价格报销。仅这款人工晶体,江南医院在9个月内就用了1583个。

温州市审计局认为,江南医院涉嫌通过抬高人工晶体进货价骗取医保基金,遂将该案移送至温州市公安局。南方周末记者曾联系温州审计局,其表示暂时不方便接受采访。

3个月后,包括张永谦在内的江南医院9名股东全部被抓。他们于2017年9月以诈骗罪罪名被永嘉县人民检察院起诉至永嘉县人民法院,该案已先后三次开庭,目前仍未判决。永嘉县检察院政治部一位工作人员拒绝了南方周末记者的采访。

潜规则:内部价属“商业机密”

起诉书称,江南医院以免费治疗的方式吸引大量医保老年白内障患者前来治疗。同时,悦目公司为了能够以高价向医保部门申请支付,并在形式上符合医保支付政策的规定,决定虚增人工晶体的采购成本,并由被告人尹雄负责虚开人工晶体采购发票具体事宜,以此骗取医保基金。在一年多的时间里,通过上述方式骗取医保基金共计人民币801万元以上。

人工晶体植入手术被认为是治疗老年人白内障的最有效手段。上海一名资深眼科医生告诉南方周末记者,不同人工晶体价格相差很大,从几百元到几万元的都有,一般而言国产产品要比进口便宜很多,但病人大都用进口产品。

江南医院给病人使用的主要是一种日本产的进口人工晶体,其型号为尼德克SZ-1。根据江南医院重组后首任院长张区的说法,1666元的人工晶体内部价是医院的“商业机密”,在其任院长时,连医院的财务也不知道。不过,对于人工晶体存在“返利”,在张区看来是“行业的潜规则”,“(医院)所有医生都知道”。

尹雄对办案人员说,他供给江南医院的尼德克SZ-1人工晶体分别购自上海和广东两家医疗器械经营公司。这意味着该款产品在其上家的实际进货价更低。

根据几位被告人的说法,江南医院人工晶体的售价是倒着定出来的——先定出5300元/枚的销售价,扣减掉政府所限制的最高加价幅度(100元)之后,再制定出5200元/枚的虚假进货价。之后,供货商会以5200元的价格给医院开发票,医院通过医保报销之后,按照5200元/枚的价格向供货商打款,这样从表面上看,江南医院确实是以5200元/枚的价格进的货。

但实际上,供货商之后还会通过个人账户对医院进行“返利”(业内叫“返点”)。按照尹雄与江南医院之间达成的口头协议,每枚尼德克SZ-1人工晶体的返利是2000元。扣除返利之后的3200元,就是尹雄所说的“结算价”。

一位业内人士告诉南方周末记者,这种操作方式是医疗行业较为常见的“潜规则”,不同性质医院的区别在于,“返利”归于个人还是医院。在他看来,江南医院被审计查出问题,是“财务做账露出了马脚,把‘返利’写在账本上”。

江南医院骗保案发生之后,2017年6月20日,温州市社保局发布了一份文件(温州人社发[2017]138号),要求加强医保医用材料管理,规定人工晶体的最高支付限额暂定为3000元/枚,超出部分医保基金不予支付。

被告:公立医院卖同样价格

经永嘉县人力资源和社会保障局计算,江南医院每卖给患者一枚售价为5300元的尼德克SZ-1型人工晶体,可以多赚医保基金1770元。公诉机关将这笔超出规定价格涨幅报销的款项定性为诈骗资金。

然而被告人及辩护律师对此并不认同。张区的哥哥张承旁听了全部庭审。据其介绍,张永谦曾辩解道:同样的人工晶体,“人家”卖5000没罪,我卖5000就有罪?

张永谦所说的“人家”,指的是公立医院。江南医院的人工晶体供货商尹雄,同时也是多家公立医院同款晶体供货商,而同款人工晶体在公立医院的价格与在江南医院的价格基本一样。张区的舅舅林岩林提供给南方周末记者的一份病人病历资料显示,浙江省景宁县某公立医院的同款人工晶体,2016年12月时价格为5480元/枚,比江南医院的价格还要高。林岩林还查到了2014年—2017湖南衡阳、湖北咸宁、新疆哈密等全国多个地级市同款人工晶体的集中招标采购价格,均在4400元/枚以上。据其介绍,在公立温州眼视光医院(即温州医科大学附属眼视光医院),同样由尹雄供货的尼德克SZ-1型人工晶体以前也卖过5300元/枚,后来降为4400元/枚。

张区曾对办案人员称,江南医院之所以把尼德克SZ-1人工晶体的进价定为5200/枚,就是因为尹雄说这个价格就是该款人工晶体的“市场价”。

尹雄向办案人员确认,温州眼视光医院的尼德克SZ-1人工晶体也是由他供货,卖给医院的价格是4300元/枚,这一价格是通过医院招标确定的,后者加价100元后以4400元/枚的价格卖给患者。

尹雄没有告知办案人员,其是否也对温州眼视光医院“返利”。如果不存“返利”,则意味着即使以4300元的进价,那么仅在尹雄这一个环节,人工晶体的利润率就超过150%。

2018年12月29日,央广网《中国之声·新闻纵横》栏目就此案采访为张区提供辩护的中国政法大学教授裴广川,其认为,在江南医院真实发生的医疗行为反倒相对减少了国家医保资金支出。

该报道引用温州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1至9月,随机抽取的省级医院使用尼德克SZ-1型人工晶体费用情况表显示,单眼白内障手术医疗总费用8000-13500元不等。医保基金支付的费用为5100-10200元不等。而江南医院提供的资料显示,其为患者做单眼白内障手术医疗总费用在8000元左右,医保基金支付费用为4600元左右。

林岩林对比数据指出,就平均每个白内障手术病例的总费用而言,江南医院通过医保报销的钱还少于公立医院。

江南医院的7名医生股东大都拥有副主任医师职称,其中有两人的供职单位为温州眼视光医院,该医院被公认为是温州最好的眼科医院。

争议:民营医院有无自主定价权?

被告人不认罪的另一原因,是认为江南医院拥有“自主定价权”,不应执行温州市对人工晶体限价的相关文件。

2005年,浙江省物价局和浙江省卫生厅出台《关于规范和调整医疗服务价格的通知》(浙价费[2005]140号),其中规定:公立医疗机构使用的医疗耗材,由医疗机构按实际购进价格加最高不超过5%的差率作价,单件材料的加价金额不得超过100元。

2014年,温州市四部门联合发布《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(试行)(温人社发〔2014〕382号),其中规定:营利性医疗机构申请定点资格,应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策。

正是依据以上两个文件,办案机关认为江南医院的收费超出限价,从而构成诈骗医保,并以超出限价的部分作为诈骗资金数额。

然而,被告辩护律师提供了2014年由国家发改委出台的一份文件(发改价格[2014]503号),其中规定民营医院提供的医疗服务价格实行市场调节价,且要求各地“不得以任何方式对非公立医疗机构医疗服务价格进行不当干预”。被告律师以此认为,《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的规定对江南医院无效。

而温州市人社局和温州市发改委在发给被告代理律师的一份回函中称,温人社发〔2014〕382号文与民营医院服务价格实行市场调节的政策精神并不冲突。

南方周末记者获得的一份文件显示,温州市发改委曾于2018年6月1日向温州市人社局发函,要求修改或废止《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》中的上述条款。

温州市政府官网信息显示,前述国家发改委文件出台四年后,2018年8月14日,温州市人社局等部门发出《关于修改有关条款的通知》(温人社发[2018]147号),将《温州市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》第六条第(十二)项“营利性医疗机构申请定点资格,应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务收费价格政策”的内容,修改为“营利性医疗机构申请定点资格,应执行同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务的医疗保险支付和报销政策”。

辩护律师认为,如果承认民营医院的自主定价权,那么人工晶体即使零元进价卖5300元,也不构成诈骗罪。

民营医院因抬高医疗器械价格而受处罚并非孤例,但涉案人员受到刑事追究却极为罕见。2017年10月,同样因为“擅自提高”人工晶体价格,温州市苍南人社局曾对惠民医院作出处罚,扣除了该医院多支取的220万余元医保基金。惠民医院对该处罚不服,将苍南人社局告至苍南县人民法院。温州市人社局等部门发文修改有关管理办法条款2个月后,2018年10月,法院一审判决苍南人社局败诉,其对惠民医院作出的扣款决定因为没有法定依据而无效。

值得注意的是,惠民医院和江南医院的人工晶体是同一供货商,因江南医院事件而被牵连调查。

9名股东被抓之后,医保也对江南医院停止支付,该医院随之停业。目前仅由身为妇产科医生的陈少秋值守。她认为,是温州市不合理的文件“逼我们犯错”,在她看来,如果严格执行文件规定,医疗耗材最高只能加100元的话,民营医院根本没办法生存。

而在江南医院眼科开业的一年多里,对大部分白内障手术病人采用“免费”模式。在这一模式下做了三千多例手术,而当地最大的县人民医院一年做不到200例免费白内障手术。南方周末记者随机采访了十余名患者,他们大都确认江南医院为其免费手术的事实。

多名被告承认,江南医院之所以能对病人做到免费手术,就是因为人工晶体能够通过医保报销。根据悦目医疗投资有限公司的“投资计划书”,江南医院的发展分三步:从全部免费到部分免费,再到全面收费。按2016年社保报销政策,即使在对病人全免费的情况下,眼科也能实现510万元的利润。

实际情况却不尽如人意。据陈少秋介绍,开展眼科免费手术后,病人越来越多,开支加大,到了2016年7月,医院经营资金已不足以应付开支,于是开会向各个股东借款。一个月后,尹雄给了一笔177万元的人工晶体“返利”,用来归还股东们的借款。

结果,正是这笔“返利”出事了。